실손보험, 약관대로 지급되지 않는 현실
최근 실손의료보험(실비보험)과 관련해 정당한 백내장 수술에도 불구하고 보험금이 지급되지 않는 사례가 다수 발생하고 있습니다. 저희 가족이 겪은 상황은 단순한 거절을 넘어, 고객 권리를 침해하는 행태로까지 이어졌기에 이를 기록하고자 합니다.
1. 자문의사 실명 비공개, 대행업체 미공개
보험사(DB손해보험)는 고객의 동의 없이 보험금 심사를 거절할 수 없다며 자문 동의서를 요구했고, 동의 후에는 실명도 밝히지 않는 자문의사의 소견서를 근거로 보험금 지급을 종결 처리했습니다.
- 왜 자문의사는 실명이 비공개이고
- 공동심사 의사는 실명이 공개 가능한가요?
- 또한, 자문을 직접 접수하지 않고 외부 대행업체를 활용했다고 밝히면서도 해당 업체조차 공개를 거부했습니다.
이와 같은 불투명한 자문 시스템은 보험소비자 보호 원칙을 심각하게 훼손하는 행위로 판단됩니다.
2. 보상 내역 삭제와 이자 지급 회피 의혹
보험사는 초기 청구 건의 보상 처리 내역을 일방적으로 삭제하였습니다.
만약 추후 다른 판정이 나 보험금 지급이 결정되었을 경우, 지급 지연에 따른 이자 지급을 피하기 위한 의도적 조치가 아닌지 의심스럽습니다.
- 다른 보험사는 지연일 계산 후 이자까지 지급하는 것으로 알고 있습니다.
- 전산에 저장되어 있다면 고객이 요청 시 내역을 공유하는 것이 타당함에도 불구하고, 삭제 사실도 고지하지 않고 임의 삭제한 행위는 명백한 문제입니다.
3. 접수 거절과 담당자 재량에 의한 일방적 종결
추가 소견서를 제출하여 접수하려 했으나, 초기에는 접수 절차를 진행하다가, 팀장 재량으로 거절된 사례입니다.
- 수술 의사의 소견서를 기반으로 한 보험금 심사를,
- 심사도 받지 못한 채 담당자의 판단만으로 종결한 행위는
- 보험계약자의 정당한 청구권을 침해한 것입니다.
4. 재청구 후 또다시 삭제, 연락 없음
추가 접수 거절 이후 재차 보험금 청구를 진행했으나, 며칠 뒤 아무런 고지도 없이 내역 삭제가 이루어졌고, 어떠한 전화 연락이나 조치 안내도 없었습니다.
이는 의도적 방관이자 절차상 하자로 볼 수 있습니다.
5. 고객 응답 거부 및 회피성 대응
장*남 팀장은 다음과 같은 문제 있는 응대를 반복하였습니다.
- “회사 내규상 말씀드릴 수 없습니다.”라는 회신만 반복
- “금감원 결과만 기다리십시오.”라는 대응으로 일관
- 고객의 모든 요청에 재량으로 거절, 실질적 해결 의지 없음
금융감독원 상담 결과
“민원이 진행 중이라 하더라도 고객과 보험사 간에 해결 가능한 사안이라면 최대한 협의해 처리하라.”
고 명시하고 있으나, 이 지침조차 무시하고 일방적인 거절과 무응답으로 일관하고 있습니다.
6. 약관에는 지급 명시, 내규는 비공개
보험약관에는 분명히 백내장 수술 시 보험금 지급 대상이라고 명시되어 있습니다.
하지만 보험사는 내부 내규를 이유로 거절하며, 내규의 구체적 기준, 적용 시기 등 어떠한 정보도 공개하지 않고 있습니다.
- 계약 시점 기준의 약관을 무시하고
- 고객이 인지할 수 없는 비공개 내규를 이유로 지급을 거부하는 것은
- 보험계약 신뢰 원칙을 훼손하는 행위입니다.
🔍 결론: 보험사 대응에 이의를 제기하며, 금감원에 민원 접수하였습니다
이러한 과정 전반은 정당한 보험금 청구권을 침해한 것으로 판단되어, 현재 금융감독원에 민원을 접수하였고, 동일한 피해 사례에 대한 정보 수집과 법률 검토도 병행하고 있습니다.
정당한 수술, 정당한 청구, 비정상적인 거절.
이러한 일이 더 이상 반복되지 않기를 바랍니다.
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