[실비보험 미지급 사례] 백내장 수술 후 실비보험 미지급, 이것이 현실입니다
백내장 수술 후 실비보험 미지급, 이것이 현실입니다
“정상적인 진료와 수술을 받고도 보험금이 지급되지 않았습니다.”
최근 백내장 수술과 관련하여 실손의료보험 보험금이 지급되지 않는 사례가 급격히 늘고 있습니다.
저희 가족 또한 겪고 있는 현실이기에, 같은 상황에 놓인 분들께 도움이 되었으면 하는 마음으로 이 글을 작성하게 되었습니다.
✅ 어머니의 수술 과정
저희 어머니는 눈의 불편함으로 인해 안과에 내원하셨습니다. 진료 결과, 백내장 소견이 발견되어 정밀 검사를 거친 후 입원 및 수술을 진행하게 되었습니다. 수술은 의료진의 전문적 판단에 따라 시행되었으며, 수술 전후로 적절한 진료 및 경과 관찰이 모두 이루어졌습니다.
✅ 보험사 측의 대응: 자문을 통한 보험금 거절
하지만 실손보험(저희는 DB손해보험)에 청구한 보험금은 지급 거절되었습니다.
보험사 측의 주장은 다음과 같습니다:
1. 수술이 “불필요”했을 가능성이 있다는 이유로, 자체적으로 ‘자문의뢰’를 진행
2. 자문은 보험사가 비용을 지급하고 원하는 병원, 원하는 의사에게 요청
3. 자문 결과에는 “이 정도 단계의 백내장은 수술이 필요하지 않다”는 의견이 포함됨
4. 이를 근거로 보험금 지급을 거절
무엇보다도, 보험사는 자문 결과만을 근거로 삼고 있으며, 수술을 직접 집도한 병원의 소견과 진단은 무시하고 있습니다.
사진 몇장을 가지고 증상과 진단한것이 직접 진찰 및 수슬을 집도한 사람보다 절대 우선시 될 수는 없습니다.
✅ 개인정보 동의서, 자문의뢰 동의서…모르고 서명한 어머니
더 큰 문제는 보험사 직원이 직접 가정 방문을 통해 개인정보 및 자문의뢰 동의서에 서명을 요청했다는 점입니다.
당시 아무것도 모르시는 어머니께는 **“서명하지 않으면 보험금이 나오지 않는다”**는 말을 하며 서명을 유도했습니다.
이러한 방식은 고령자 소비자 보호 원칙을 위반한 것으로 보이며, 심각한 문제로 지적되고 있습니다.
✅ 보험약관 어디에도 없는 ‘백내장 단계’ 기준
보험사는 지급 거절 사유로 **“백내장의 등급이 낮다”**는 점을 들고 있지만, 저희가 계약한 보험 약관 어디에도 등급별 지급 기준은 명시되어 있지 않습니다.
즉, 소비자가 동의한 적 없는 내부 기준으로 보험금 지급을 임의로 제한하고 있는 것입니다.
✅ 결국 병원 측과 공동 소송으로 대응 중
이러한 일이 비단 저희 어머니 한 분에게만 발생한 것이 아니라, 같은 병원에서 백내장 수술을 받은 다른 환자들 또한 보험금 지급을 받지 못한 채 방치되고 있었습니다.
결국, 병원 측은 다수의 피해자와 함께 변호사를 선임하여 집단 소송에 돌입하였고, 저희도 함께 참여 중입니다.
🔍 결론: 더 이상 조용히 당하지 마세요
실비보험은 국민 다수가 가입한 보편적인 상품이며, 진료와 수술을 정당하게 받은 환자라면 마땅히 정당한 보험금 지급을 받아야 합니다.
• 보험사의 일방적 자문 결과만으로 지급 거절
• 고령자를 상대로 한 강압적 서명 유도
• 약관에 없는 자의적 기준 적용
이런 방식에 문제를 느끼신 분들은 반드시 병원 및 법률 전문가와 상담하시길 권유드립니다.
저희 가족의 사례가, 비슷한 피해를 겪고 계신 분들께 도움이 되기를 바랍니다.